国家煤矿安全监察局


国家煤矿安全监察局文件
煤安监综合字〔2005〕20号

关于印发国家煤矿安全监察执法文书样式的通知


各省级煤矿安全监察机构：
为进一步规范煤矿安全监察执法活动，依据《行政处罚法》、《煤矿安全监察条例》和《国务院办公厅关于完善煤矿安全监察体制的意见》（国办发[2004]79号）的有关规定，针对现有三批执法文书使用中发现的一些问题，按照依法制定、与时俱进，实事求是、全面修订，适当增减、统一样式，规范程序、方便执法的原则，国家煤矿安全监察局研究制定了国家煤矿安全监察执法文书样式，现印发给你们，请遵照执行。同时，就有关事项通知如下：
一、国家煤矿安全监察执法文书适用于对各类煤矿的安全监察执法活动。
二、执法文书由各省级煤矿安全监察机构按样式自行印制。印制份数根据执法需要自行安排。
三、为保证监察执法的严肃和有效，各单位不得自行制作和使用其他文书式样。
四、本次印发的22种国家煤矿安全监察执法文书样式自2005年7月1日起使用。根据《关于印发煤矿安全监察执法文书样式的通知》（煤安政法字[2000]第46号）、《关于印发煤矿安全监察执法文书样式（第二批）的通知》（煤安监政法字（2001）37号）、《关于印发煤矿安全监察执法文书样式（第三批）的通知》（煤安监政法字（2002）29号）印发的执法文书样式同时废止。

国家煤矿安全监察局
二00五年三月三十一日















国 家 煤 矿 安 全 监 察
行 政 执 法 案 卷（首 页）

案 由
处理结果

立案： 年 月 日 结案： 年 月 日
本卷共 件 页 归档号：
承办人：
归档日期： 年 月 日 保存期限： 年
国 家 煤 矿 安 全 监 察
档 案 卷 内 目 录

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国 家 煤 矿 安 全 监 察
现 场 检 查 笔 录
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第 页 共 页
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被检查单位（人员）： 检查时间： 年 月 日
检查地点（路线）：
采矿许可证： 矿长安全资格证：
安全生产许可证： 煤炭生产许可证：
检查人（签字）： 记录人（签字）：
陪同检查人员：
检查情况：




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　



（下接续页第 页）
被检查单位负责人意见： 签名： 日期：

备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被检查单位（或个人）。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
文 书 续 页
共 页第 页



















国 家 煤 矿 安 全 监 察
现 场 处 理 决 定 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
我局（分局）于 年 月 日现场检查时，发现有下列违法违规行为：


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

现作出如下现场处理决定：





现场执法人员（签名）： 日期：
被检单位收件人（签名）： 　 　 日期：

年 月 日（公章）

备注：本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人）；一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
撤 出 作 业 人 员 命 令 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
年 月 日 时 分，在对你煤矿安全监察时，发现 地点有




等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从

危险区内撤出作业人员，待


后，方可恢复作业。
此命令时间从 年 月 日 时 分生效。
作业现场负责人意见： （签名）：
执法人员（签字）：
年 月 日（公章）


备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被命令单位（或个人）。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
复 查 意 见 书
　　　　　　　　　　（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
————————————————————————————————————————————————

：
我局（分局）于 年 月 日发现有 条违法违规行为，作出了
的决定[（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号]。
[ ]应你单位申请 ；[ ]现整改期届满，经复查，意见如下：







被复查单位意见： （签字）
复查人员： （签字）

年 月 日（公章）
　

备注：本文书一式两联，一联交被复查单位，一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
立 案 决 定 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
案 由：
案情摘要：








以上案由案情，决定自 年 月 日起立案调查处理，并指定 和 为本案承办人。

承办人意见： 承办人：
审批人意见： 审批人： 审批日期：

年 月 日（公章）
　
备注：本文书一式两联，一联交承办人，一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
调 查 取 证 笔 录
共 页第 页
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
调查事由：

被调查人：姓 名 性 别 年 龄
工作单位 职务（职业）
政治面貌 文化程度 电 话
住 址
调 查 人： 记 录 人：








（下接续页第 页）
备注：被调查人员应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
行 政 处 罚 告 知 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
经查，你单位（或个人）的以下行为


违反了
的规定，
依据
的规定，
拟对你单位（或个人）作出
行政处罚。

根据《行政处罚法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定，你单位（或个人）可进行现场陈述[ ]、申辩[ ]，或自收到本告知书三日内，就拟行政处罚向 要求组织听证，逾期视为放弃听证要求。

行政相对人对拟行政处罚意见： 签名：
拟行政处罚告知人（签字）： 收件人（签名）：
我局地址： 邮政编码：
我局联系人： 联系电话：

年 月 日（公章）

备注：本文书一式两联，一联存根，一联送被处罚单位（或个人）。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
听 证 笔 录
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第 页 共 页
听证时间： 年 月 日 时 分
听证地点：
听证主持人（签名）： 记录人（签名）：
听证记录：













听证参加人（签名或押印）：

国 家 煤 矿 安 全 监 察
行 政 处 罚 决 定 书
　　　　　　　　　　　（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
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被处罚单位（人）： 地址：
违法事实：


以上事实违反了 　
的规定，
依据
的规定，
决定给予下列行政处罚：

　　

罚款于 年 月 日之前缴至 银行 分行（分理处），账号 ，地址 。
如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向
煤矿安全监察局申请行政复议或3个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。
本决定下达后，逾期15天不履行缴纳罚款，又不申请行政复议、不提起行政诉讼、不履行本处罚决定的，本局将申请人民法院强制执行。
年 月 日（公章）

备注：本文书一式三联，一联交被处罚单位（人）；一联交银行；一联存档。

国 家 煤 矿 安 全 监 察
行政处罚（行政复议）送达收执
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编号：

送达文书：
文书字号：
送达地点：
送达方式：
送达时间： 年 月 日
受送达单位（或个人）（签名）： 年 月 日
送达人（签名）： 年 月 日

年 月 日（公章）


备注：1.本送达收执一式两联，一联交受送达人，一联存档。
2.被送达人不在时，可由其单位他人或成年亲属代收。
3.发生拒收情况时，其他人员在场，记明情况，留下送达文书即
为送达。
4.受送达单位（或个人）收下送达文书后，行政处罚（行政复议）
送达文书与行政处罚（行政复议）送达收执合并存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
行 政 复 议 申 请 笔 录
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第 页 共 页
申请时间： 年 月 日 时 分
申请地点：
申请人姓名 性别 年龄
申请人单位 职务 电话
申请人住址：
记录人（签名）：
申请记录：










（下接续页第 页）
以上笔录内容属实。 申请人（签名）：
国 家 煤 矿 安 全 监 察
行 政 复 议 调 查 笔 录
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　第 页 共 页
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
调查人（签名）： 记录人（签名）：
被调查人：姓名 性别 年龄
单位 职务 电话
地址











（下接续页第 页）
本笔录内容属实。 被调查人（签名）：
国 家 煤 矿 安 全 监 察
行 政 复 议 决 定 书
　　　　　　　　　　　（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
行政复议申请人 ：
对 年 月 日书面申请（或当场申请），经审查，作出如下行政复议决定：










本行政复议决定一经送达，即发生法律效力。不履行本复议决定的，将申请人民法院强制执行或按有关规定执行。

年 月 日（公章）

备注：本文书一式三联，一联交申请复议单位（人）；一联交被申请复议单位（人）；一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
强 制 执 行 申 请 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
申请单位（人）：
法定代理人：姓名 职务
委托代理人：姓名 职务
被申请单位（人）：
法定代表人：姓名 职务 性别 年龄 民族
住址

对被申请人
一案，我局（分局）已于 年 月 日作出了 书，
并送达被申请人。由于其在法定期限内拒绝履行，根据《行政处罚法》第五十一规定，申请贵院强制执行下列项目：



此致
人民法院。

签 发 人： 签发时间： 年 月 日
发送时间： 发送方式：
送 件 人： 送件时间： 年 月 日
收 件 人： 收件时间： 年 月 日

年 月 日（公章）

备注：本文书一式两联，一联送人民法院；一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
加强和改善安全管理建议书
（ ）煤安监 字[ ]年第（ ）号


人民政府：
经我局（分局）检查，在煤矿安全日常性、经常性安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据《煤矿安全监察条例》第四条、第十七条之规定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全管理的如下监察意见（见附件）。
请将处理意见于 年 月 日前函告我局（分局）。
附件：加强和改善安全管理监察意见 份共 页

年 月 日（公章）

签发人（签字）： 签发日期：
送件人（签字）： 送件日期：
收件人（签字）： 收件日期：
报 送：


备注：本文书一式三联，一联主送当地人民政府；一联报送上级煤矿安全监察机关；一联存档。


国 家 煤 矿 安 全 监 察
加强和改善安全管理监察意见书
（ ）煤安监 字[ ]年第（ ）号


：
经我局（分局）检查，你单位在煤矿安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据《煤矿安全监察条例》第四条、第十七条之规定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全管理的如下监察意见（见附件）。
请将处理意见于 年 月 日前函告我局（分局）。

附：加强和改善安全管理监察意见 份共 页

年 月 日（公章）

签发人（签字）： 签发日期：
送件人（签字）： 送件日期：
收件人（签字）： 收件日期：
报 送：


备注：本文书一式三联，一联主送地方人民政府煤矿安全监管部门或国有大型
煤炭企业（集团或公司）；一联报送上级煤矿安全监察机关；一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
移 送 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
————————————————————————————————————————————————
：
经我局（分局）检查， 煤矿因



违反了 的规定，
根据 的规定，
应予 ，
现移送贵单位，依法 。
请将处理结果书面函告我局（分局）。
我局（分局）地址： 邮政编码：
联 系 人： 电 话：
送件人（签字）： 送件时间：
收件人（签字）： 收件时间：

附： 有关材料 份 页
年 月 日（公章）

备注：1.本文书一式两联，一联移送有关单位；一联存档。
2.本文书适用依法移送吊销采矿许可证、依法移送吊销煤炭生产许可证、依法移送吊销工商营业执照等颁证单位时使用。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
涉 嫌 犯 罪 案 件 移 送 书
（ ）煤安监 字[ ]年第（ ）号
：
经我局（分局）审查 一案，因


涉嫌 罪，
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条以及
之规定，
现移送贵院（局），依法 。
请将处理结果函告我局（分局）。

附：本案有关材料 份 页

签 发 人： 签发时间： 年 月 日
发送时间： 发送方式：
送 件 人： 送件时间： 年 月 日
收 件 人： 收件时间： 年 月 日

年 月 日（公章）

备注：本文书一式两联，一联交移送司法机关；一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
案 件 结 案 报 告
共 页第 页
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主要内容：案发时间、地点及行政相对人基本情况；立案调查、审理情况及主要违法事实；行政处罚执行情况；结案的理由。
承办人意见： 签字： 年 月 日
审批人意见： 签字： 年 月 日

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